Desde el Formulario situado a continuación puede solicitar la inscripción como Socio de la Asociación de Cirujanos del Norte.

Desde el Formulario situado a continuación puede solicitar la inscripción como Socio de la ACN vía Online, los campos marcados con (*) son requeridos para el correcto envío del Formulario.

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN A LA ACN * Nombre: * Apellidos: * DNI: * Fecha de Nacimiento: * Domicilio:  * C.P. * Localidad: * Provincia: * Teléfono: Teléfono del Trabajo: Fax: * Correo Electrónico: * Licenciado en Medicina por la Facultad de: * Año Licenciatura: * Centro Quirúrgico donde presta sus servicios: * Cargo en el Centro de Trabajo: Jefe de Servicio Jefe de Sección Jefe de Depatamento Adjunto-FEA MIR Sin cargo Otros * Especialista: Sí No Especialista en (Solo si lo eres): Año Especialista: Solicita ser admitido como Miembro de la Asociación de Cirujanos del Norte, siendo representado por los dos Socios numerarios   * 1º Dr.   * 2º Dr. CUOTA ANUAL: Numerario 60 Euros Muy Sres. míos: Con esta fecha he dado instrucciones a la Asociación de Cirujanos del Norte, para que se sirva pasar al cobro contra mi cuenta corriente en este banco, los recibos por mi cuota de socio establecidos a mi nombre. DOMICIALICIÓN BANCARIA DEL COBRO DE RECIBOS * Banco: * Dirección: * Localidad: * Titular de la Cuenta Corriente: * Código Entidad: * Código Sucursal: * D.C: * Número de Cuenta:   Todos los datos personales que pudieran ser recogidos desde las páginas web de la ACN, recabados a través de formularios, encuestas u otros medios (incluido el uso de cookies), gozarán de los derechos de privacidad y confidencialidad que garantiza la LOPD (LO 15/1999) y el REAL DECRETO 994/1999, de 11 de junio, por el que se aprueba el Reglamento de medidas de seguridad de los ficheros automatizados que contengan datos de carácter personal. Los datos de tipo personal no serán utilizados nunca con otros fines que los expresamente señalados y advertidos en cada caso, mediante la correspondiente información acompañante.